META-Health Symptomanalyse für Fussballspieler

Du füllst den folgenden Fragebogen aus, der Deine Symptomatik und ihren Kontext dokumentiert. Ich trete daraufhin mit Dir in Email-Kontakt, um Deine Angaben eingehend zu klären und zu sichern.

Mit Hilfe dieser Informationen kann ich Dir Deine Symptomatik und deren sozio-bio-psychologischen Zusammenhang erklären und Dir sinnvolle Vorschläge zu individueller Therapie und Weiterentwicklung machen.

Alle Daten, die Du eingibst, unterliegen dem Datenschutz und werden von mir alleine zu Deiner persönlichen Beratung in Deinen Lebensfragen verwandt. Du kannst Dich jederzeit an mich wenden, falls Du die Löschung der Daten wünschen solltest.

Meine META-Health Symptomanalyse für Fussballspieler kostet 17 EUR und wird zusammen mit der Auswertung in Rechnung gestellt und bei einem persönlichen Coaching- oder Therapiegespräch angerechnet.

Persönliche Daten:

Name*

E-Mail*

männlich weiblich

Alter*

Bist Du rechts oder linkshändig? Hilfe: Welche Hand ist beim Klatschen oben?

rechts links

Situation in der Mannschaft (Beziehung zu Trainer, Mitspieler, Funktionäre u. Betreuer):

Familiäre Situation (Beziehung zu Partner, Kinder, Eltern):

Berufliche Situation (Beziehung zu Vorgesetzten, Kollegen, Kunden):

Symptombezogene Informationen:

Beschreibe kurz die Dich belastenden Symptome und gruppiere sie so, wie sie für Dein Empfinden zusammengehören (z.B. zeitlich):

Beschreibe die Situation die zum Symptom / Verletzung geführt hat

Hast Du eine ärztliche Diagnose für Deinen Zustand? Wenn ja, anhand welcher Beobachtungen wurde diese gestellt?

Nimmst Du Medikamente zur Symptomlinderung?

ggf. Kommentare

Was bedeutet das für Deine Situation in der Mannschaft?

Zusammenhänge:

Zu welcher Zeit hast Du die Symptome zum ersten Mal bemerkt?

Was hat sich vor dieser Zeit in Deinem Leben oder in Deinem Körper verändert?

Wie hat sich das weiterentwickelt? Entwirf bitte ein Zeitlinie:

Wie passt das, was Du erlebst, in Deine Lebenssituation?

Kennst Du dieses Muster aus Deiner Familie?

Wie kannst Du Dir vorstellen, aktiv zur Verbesserung beizutragen?

Was willst Du mir noch mitteilen?

Vielen Dank für Deine Mühe!

Ich werde nun Deinen Fall studieren und nehme falls es nötig wird zu weiteren Klärung mit Dir Kontakt auf.

Dann kann ich Dir die Analyse aus META-medizinischer, bio-, pshycho und physiologischer darstellen und Dir Therapievorschläge machen damit Du schnellstmöglichst wieder fit wirst.

Was man fühlen kann, kann man auch heilen!

Zustimmung Datenspeicherung*

stimme zu

mit dem Absenden dieses Fragebogens stimmst Du der kostenplichtigen META-Health Symptom Analyse zu

* Um die META-Health Symptom Analyse durchführen zu können wird die Zustimmung zur Datenspeicherung benötigt. Die gespeicherten Daten werden selbstverständlich nicht an Dritte weitergeleitet und ausschliesslich zur Analyse Deiner Symptome genutzt.

Auf Wunsch werden die Daten nach der Analyse unverzüglich wieder gelöscht.
Gespeichert werden die Daten bei CleverReach. Eine entsprechende Vereinbarung gemäss § 11 BDSG zur Auftragsdatenverarbeitung liegt vor.